Mohon lengkapi formulir di bawah 
Anda diperbolehkan untuk membuat reservasi non-darurat (satu hari atau beberapa hari sebelumnya) untuk berkonsultasi dengan dokter kami. Untuk reservasi pada hari yang sama, mohon hubungi kami di 1-500-181.
*Menandakan area yang wajib diisi

Rumah Sakit

Informasi Rumah Sakit
Wilayah
Rumah Sakit*
Spesialis
Dokter*

Janji

Informasi Pembuatan Janji
Nama Lengkap *
Tanggal Lahir *
Email *
Nomor Telepon *
Tanggal Janji*
Waktu Janji*
Janji Tanggal & Waktu - (Untuk pembuatan janji pada hari yang sama,mohon hubungi Call Centre Representative kami di 1-500-181)
Pilihan Pertama
Pilihan Kedua

Ringkasan

Informasi Reservasi
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Nomor Telepon
Email
Janji Tanggal dan Waktu
Janji Tanggal dan Waktu Pertama
Janji Tanggal dan Waktu Kedua
Rumah Sakit
Spesialis
Dokter